介護申請書等の様式集（事業者用様式）

次の点に注意してご利用ください

• 本様式を使用して他市への申請などは行わないでください。
• ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

認定調査関係

• 認定調査票（様式） （PDF 402.5KB）
• 認定調査票作成について（手引き） （PDF 582.8KB）
• 認定調査票作成について（サービス利用の記載方法） （PDF 520.2KB）
• 変更届出書 （Word 33.5KB）
• 調査従事者名簿 （Word 34.5KB）
• 調査委託料請求書 （Word 28.0KB）
• 業務結果報告書 （Word 28.5KB）

主治医意見書

• 主治医意見書作成料・検査料請求（総括）書 （Word 29.5KB）
• 主治医意見書作成料請求（明細）書 （Word 48.0KB）
• 主治医意見書作成料請求書（道外用） （Word 31.0KB）

過誤申立

• 介護給付費過誤申立依頼書 （PDF 251.3KB）
• 介護給付費過誤申立依頼書 （Excel 22.5KB）
• （参考）介護給付費過誤申立事由コードについて （PDF 166.7KB）

住宅改修、福祉用具購入の受領委任払

• 受領委任払取扱事業者届出書及び変更届 （Word 35.5KB）
• （参考）受領委任払（福祉用具購入費、住宅改修費）について （PDF 173.0KB）
• （参考）住宅改修費の支給について （PDF 246.9KB）
• （参考）介護保険の福祉用具について （PDF 222.0KB）
• （参考）介護保険住宅改修のご案内 （PDF 2.0MB）

住宅改修理由書作成料

• 住宅改修理由書作成実績報告書 （Word 33.5KB）
• 住宅改修理由書作成料請求書 （Word 27.5KB）
• 住宅改修理由書作成料口座振込依頼書 （Word 33.5KB）

福祉用具貸与

• 軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書 （PDF 64.3KB）

軽減法人利用者負担軽減に係るサービス費交付申請

• 軽減法人利用者負担軽減に係るサービス費交付申請書 （Excel 36.5KB）
• 口座振替依頼書 （Word 28.0KB）

住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票

帯広市の被保険者が、他市区町村に所在する住所地特例対象施設に入退所（入退居）した場合、住所地特例対象施設は帯広市に対し「住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票」を送付する必要があります。

• 住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 （Word 34.0KB）

このページに関するご意見・お問い合わせ

市民福祉部福祉支援室介護高齢福祉課介護認定給付係
〒080-8670　帯広市西5条南7丁目1番地
電話：0155-65-4151、0155-65-4152　ファクス：0155-23-0163
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