指定更新申請書類（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援・総合事業サービス事業所）
次の点に注意してご利用ください
本様式を使用して他市への申請などは行わないでください。
ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。
指定更新申請はこれまで帯広市の規則で定める様式を使用して受理しておりましたが、介護保険法施行規則の一部改正により、令和6年4月1日以降は「厚生労働大臣が定める様式」にて申請等を行うこととされました。
令和6年4月1日以降は、以下に掲載する様式による届出をお願いいたします。
なお、自己点検シートについては、引き続き帯広市の様式を使用しますが、介護保険法施行規則の一部改正に伴い更新を予定しています。自己点検シートが更新されましたら、事業所において改めて自己点検を行うようお願いいたします。
申請・届出関係 ※全サービス共通
次の指定更新申請書類については、下記の厚生労働省のホームページにアクセスし、「2．指定申請様式等の使用原則化を参照」の様式による提出をお願いいたします。
様式（1 指定更新申請書、2 付表、3 誓約書（新様式は押印不要）、4 勤務表、5 介護支援専門員一覧（該当するサービスのみ））
※出張所を開設されている場合は、出張所の勤務表もあわせてご提出ください。
自己点検シート
次の指定更新申請書類については、zipファイルの場合は解凍して、必要様式（Excel形式）をご利用ください（帯広市の様式です）。
様式（6 自己点検シート）
＜地域密着型サービス＞
<居宅介護支援＞
＜総合事業＞
（参考）帯広市民以外の利用者の概要調書
次の指定更新申請書類は、帯広市民以外の利用者がいる場合のみ必要です。住所地特例対象者は除きます。
様式（7 （参考）帯広市民以外の利用者の概要調書）
上記以外の様式等について
帯広市地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援サービス事業所の指定申請、変更届、再開届、廃止・休止届等に係る手続きについては次のページをご覧ください。
帯広市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者の指定申請、変更届、再開届、廃止・休止届等に係る手続きについては次のページをご覧ください。
このページに関するご意見・お問い合わせ
市民福祉部地域福祉室地域福祉課総務係
〒080-8670 帯広市西5条南7丁目1番地
電話：0155-65-4146 ファクス：0155-23-0158
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