介護申請書等の様式集（個人用様式）

次の点に注意してご利用ください

• 本様式を使用して他市への申請などは行わないでください。
• ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

要介護認定

• 介護保険要介護認定申請書 （PDF 109.3KB）
  令和4年4月1日以降に提出される場合、医療保険情報の記入が必要です。（生活保護受給者を除く。）
• 個人番号の確認と申請者の身元確認に必要なものについて（委任状付） （Word 41.5KB）
• 要介護認定の申請代行について （PDF 324.9KB）

帯広市における新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いの適用期間について

• 新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の今後の取扱いについて（通知） （PDF 88.0KB）
• 別紙1_新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の今後の取扱いについて （PDF 70.3KB）
• 別紙2_帯広市における新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いの適用期間 （PDF 112.0KB）
• 別紙3_帯介護第3079号新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて（通知） （PDF 112.2KB）

居宅（介護予防）サービス計画作成

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）用） （PDF 162.3KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者用） （PDF 199.0KB）

高額介護（介護予防）サービス費

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （PDF 57.3KB）

利用料軽減等

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書（在宅用） （PDF 140.7KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（特別養護老人ホーム） （PDF 131.9KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書（生活保護受給者用） （PDF 60.2KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 226.2KB）
• 市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書 （PDF 98.4KB）

住宅改修

• 介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書（償還払用） （PDF 100.3KB）
• 介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書（受領委任用） （PDF 88.8KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 77.0KB）
• 住宅改修承諾書 （PDF 9.6KB）

福祉用具購入

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） （PDF 85.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用） （PDF 202.2KB）

（※必ず両面印刷してご利用ください）

認定資料提供

• 要介護認定等資料閲覧等申出書 （PDF 63.5KB）

送付先変更

• 送付先変更依頼申出書 （PDF 46.2KB）

被保険者証等再交付

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 143.8KB）

住所地特例適用・変更・終了の届出

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 160.8KB）

介護保険料減額

• 介護保険料減額申請書 （PDF 214.8KB）
• 介護保険料減額申請書（記載例） （PDF 238.3KB）

このページに関するご意見・お問い合わせ

市民福祉部福祉支援室介護高齢福祉課介護認定給付係
〒080-8670　帯広市西5条南7丁目1番地
電話：0155-65-4151、0155-65-4152　ファクス：0155-23-0163
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市民福祉部福祉支援室介護高齢福祉課総務・保険料係
〒080-8670　帯広市西5条南7丁目1番地
電話：0155-65-4150　ファクス：0155-23-0163
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