帯広市外での定期予防接種

ページ番号1004878　更新日 2024年4月2日

帯広市に住民登録のある方が、市外での定期予防接種を希望される場合、事前に帯広市から「予防接種実施依頼書」の交付を受けることが必要です。

予防接種実施依頼書

※日本国外で接種する場合は、帯広市から予防接種実施依頼書を発行することが出来ません。

申請書（紙）を郵送、ファクスまたはご持参いただくか、インターネットの専用フォームからお申込みください。

里帰り出産や進学等により市外で接種した定期予防接種の費用を助成します。

接種日において、帯広市に予防接種を受ける本人の住民登録があり、やむを得ない事情により、帯広市外の医療機関で予防接種を受けた方。
※予防接種費用の助成（払い戻し）の申請を行うには、事前に予防接種実施依頼書の交付を受けることが必要となります。

【助成対象となる市外接種理由】

このほかの理由で、助成を希望する場合はご相談ください。

定期予防接種に要した費用。
※上限があります。医療機関で支払った額と帯広市の定める上限額を比較し、少ない方の額が払い戻されます。

※高齢者の肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンの接種に係る費用はこの助成金の対象外です。なお、市外の医療機関や高齢者施設に入院・入所している場合は、帯広市の定める定期接種の料金で接種いただける場合がありますので、あらかじめお問い合わせください。

予防接種を受けた日から1年以内

助成（払い戻し）を希望される方は、接種後に助成金の申請手続きを行ってください（郵送または持参）。

※帯広市で審査を行い、助成金の交付を決定した場合は、口座振込により払戻しを行います。
※助成金申請の受付から口座への振り込みまで、おおむね1か月程度かかります。

※申請書と請求書はボールペンで記入してください。鉛筆や、筆記した文字等を容易に消すことができるボールペン（消せるボールペン）は使用しないでください。

〒080-0808　帯広市東8条南13丁目1番地　帯広市保健福祉センター内　

健康推進課　定期予防接種費用助成金担当　宛て

帯広市以外に住民登録のある人が、帯広市内の医療機関で定期接種を希望する場合は、住民登録のある市町村が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。

医療機関宛の「予防接種実施依頼書」を接種希望の医療機関に直接持参し、有料で接種を受けてください。かかった接種料金の償還払い（払い戻し）制度の有無については、住民登録のある市町村の担当課へ問い合わせてください。

PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お持ちでない方はアドビシステムズ社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。

市民福祉部健康保険室健康推進課地域保健係
〒080-0808　帯広市東8条南13丁目1番地帯広市保健福祉センター内
電話：0155-25-9720　ファクス：0155-25-7445
ご意見・お問い合わせフォーム