障害者福祉・高齢者福祉・介護保険

介護-申請書等の様式集

 次の点に注意してご利用ください
・本様式を使用して他市への申請などは行わないでください。
・ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。
マイナンバー制度の開始に伴い、申請書等の様式を更新しました。

個人用様式事業者用様式地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援サービス事業所指定申請等様式

 

個人用様式

要介護認定

介護保険要介護認定申請書(110KB)
個人番号の確認と申請者の身元確認に必要なものについて(委任状付)(118KB)
要介護認定の申請代行について(325KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書(83KB)
  (居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者(地域包括支援センター)用)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書(100KB)
  ((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者用)

高額介護(介護予防)サービス費

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(59KB)

高額医療合算介護(介護予防)サービス費

高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書(112KB)

利用料軽減等

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書(在宅用) (142KB)                                社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(特別養護老人ホーム) (131KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書(生活保護受給者用) (60KB)      PDF介護保険負担限度額認定申請書 (118KB)
市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書(98KB)

住宅改修

介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書(償還払用)(162KB)
介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書(受領委任用)(191KB)
  住宅改修が必要な理由書(Excel形式)(63KB)
住宅改修承諾書(10KB)

福祉用具購入

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(158KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)(196KB)

介護保険料減額

介護保険料減額申請書(230KB)
介護保険料減額申請書(記載例)(255KB)
  (※必ず両面印刷してご利用ください)

認定資料提供

要介護認定等資料閲覧等申出書(154KB)※平成30年6月1日更新。
  (※必ず両面印刷してご利用ください)

送付先変更

送付先変更依頼申出書(80KB)

被保険者証等再交付

介護保険被保険者証等再交付申請書(101KB)

 

事業者用様式

認定調査関係

 (共通)
認定調査票(様式)(11.9MB)※平成30年5月24日更新。

(在宅)
調査委託料請求書(在宅)(26KB)
業務結果報告書(在宅)(27KB)
(施設)
調査委託料請求書(施設)(26KB)
業務結果報告書(施設)(27KB)

主治医意見書

主治医意見書作成料・検査料請求(総括)書(29KB)
主治医意見書作成料請求(明細)書 (48KB)
主治医意見書作成料請求書(道外用)(31KB)
介護給付費請求書(明細書)等提出書/受領書(119KB)

過誤申立

介護給付費過誤申立依頼書(90KB)
介護給付費過誤申立内訳書(33KB)
(参考)介護給付費過誤申立事由コードについて(29KB)

住宅改修、福祉用具購入の受領委任払

  受領委任払取扱事業者届出書及び変更届(Word形式)(36KB)
(参考)受領委任払(福祉用具購入費、住宅改修費)について(157KB)
(参考)住宅改修費の支給について(185KB)
(参考)介護保険の福祉用具について(219KB)
(参考)介護保険住宅改修のご案内(6.7MB)

住宅改修理由書作成料

  住宅改修理由書作成実績報告書(Word形式)(30KB)
  住宅改修理由書作成料請求書(Word形式)(24KB)
  住宅改修理由書作成料口座振込依頼書(Word形式)(34KB)

福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書(64KB)

軽減法人利用者負担軽減に係るサービス費交付申請

軽減法人利用者負担軽減に係るサービス費交付申請書 (37KB) 

口座振替依頼書(25KB) 

 

地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援サービス事業所指定申請等様式

指定申請書(様式第1号)※各サービス共通

 指定申請書  ※Word形式です。

変更届(様式第4号)※各サービス共通

変更届(41KB) ※Word形式です。

(地域密着型サービス)変更届出必要事項一覧  ※変更届出が必要となる場合や添付書類はこちらを確認してください。

(居宅介護支援・介護予防支援)変更届出必要事項一覧

付表

付表 (地域密着型サービス)※zipファイルを解凍して、該当するサービス用の付表(excel形式)をご利用ください。

付表 (居宅介護支援・介護予防支援)

参考様式

 参考様式(地域密着型サービス)※zipファイルを解凍して、必要様式(WordまたはExcel形式)をご利用ください。

 参考様式(居宅介護支援・介護予防支援)

介護給付費算定関連

介護給付費算定に係る届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)※体制届出書・体制等状況一覧表・各加算届出書

添付書類1(要件となる職員の割合計算表)(地域密着型サービス)

添付書類2(夜勤職員配置加算計算表)(地域密着型サービス)

添付書類3(雇用期間証明書)(地域密着型サービス)

事故報告

事故等発生状況報告書

感染症等(疑)発生報告票

感染症等終息報告票

介護保険事業所・施設等における事故等発生時の帯広市への報告取扱い

 

上記以外の様式等については、別途お問合せください。

帯広市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者の指定等に係る手続きについてはこちら


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帯広市保健福祉部介護保険課

  • 所在:〒080-8670 帯広市西5条南7丁目1
  • 電話:0155-65-4151、0155-65-4152
  • FAX:0155-23-0163

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