障害者福祉・高齢者福祉・介護保険

地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援サービス事業所指定申請等様式

 次の点に注意してご利用ください
・本様式を使用して他市への申請などは行わないでください。
・ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

指定申請書(様式第1号)※各サービス共通

 指定申請書  ※Word形式です。

変更届(様式第4号)※各サービス共通

変更届(41KB) ※Word形式です。

(地域密着型サービス)変更届出必要事項一覧  ※変更届出が必要となる場合や添付書類はこちらを確認してください。

(居宅介護支援・介護予防支援)変更届出必要事項一覧

付表

付表 (地域密着型サービス)※zipファイルを解凍して、該当するサービス用の付表(excel形式)をご利用ください。

付表 (居宅介護支援・介護予防支援)

参考様式

 参考様式 (地域密着型サービス)※zipファイルを解凍して、必要様式(WordまたはExcel形式)をご利用ください。

 参考様式 (居宅介護支援・介護予防支援)

介護給付費算定関連

介護給付費算定に係る届出書(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)※体制届出書・体制等状況一覧表・各加算届出書

添付書類1(要件となる職員の割合計算表)(地域密着型サービス)

添付書類2(夜勤職員配置加算計算表)(地域密着型サービス)

添付書類3(雇用期間証明書)(地域密着型サービス)

添付書類4(ADL維持等加算確認表)(地域密着型サービス)

特定事業所集中減算届出書(提出用兼保存用)※zipファイルを解凍して、必要様式(Excel形式)をご利用ください。

事故報告

事故等発生状況報告書

感染症等(疑)発生報告票

感染症等終息報告票

介護保険事業所・施設等における事故等発生時の帯広市への報告取扱い

 

上記以外の様式等については、別途お問合せください。

帯広市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者の指定等に係る手続きについてはこちら


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このページに関するご意見・お問い合わせ

帯広市市民福祉部地域福祉室地域福祉課

  • 所在:〒080-8670 帯広市西5条南7丁目1
  • 電話:0155-65-4146
  • FAX:0155-23-0158

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