様式第15号（第15条関係）

区分	計　　　　　　　　画	実　　　　　　　　施	補　 助 　率	補助金等の交付の決定　　	補助金等精算額　　	補助金等領収済額　	補助金等精算額に対する領収未済額　　
(Ｌ－Ｍ)	補助事業等に係る経費の債務確定額	不用額

（Ｋ－Ｌ）
	備考	
	補助事業等に要する経費　	補助対　　　象経費	補助基準により算出した額	補　助　　　基本額	補助事業等に要した経費　	補助対　　　象経費	補助基準により算出した額	補　助　　　基本額		年月日　　　番号　	金額				支払済額	支払未済額　	計			
	Ａ	Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ	Ｈ	Ｉ	Ｊ	Ｋ	Ｌ	Ｍ	　　Ｎ	Ｏ	Ｐ	Ｑ	Ｒ		
	円	円	円	円	円	円	円	円			円	円	円	円	円	円	円	円		
帯広市宿泊施設受入環境整備支援補助事業									1/2
以内											
																				
合計																				
注　１　「計画」欄には、申請の際の額（変更の承認があったときは、変更後の額）を記載すること。
２　「補助金等の交付の決定」欄中「年月日番号」欄には当初の交付決定の年月日、番号を記載し、「金額」欄には交付決定額（変更があったときは、変更後の額）を記載すること。
３　「補助金等精算額」欄には、実施に係る補助基本額(Ｈ)に補助率(Ｉ)を乗じて得た額を記載すること。ただし、補助金等の算出が他の方法によっている場合は、その方法により算出した額を記載し、かつ、「備考」欄にその算出方法を明記すること。