様式第４号（第７条関係）

（単位　千円）
		月	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３	４	計	備考	
区分	科
目　																
収　　　　　入																	

																	
	計																
支　　　　　出																	

																	
	計																
収支差額	当月分																
	累　計																
注　１　この計画書は、補助事業に係る月別収支計画について作成すること。
２　当該補助事業の実施のために借り入れた金額がある場合は、「科目」欄に「借入金」と記載し、かつ、借り入れた月に当該借入金の額を表示すること。