様式第16号（第15条関係）
事　　　　業　　　　精　　　　算　　　　書
　事業名　帯広市宿泊税システム整備費補助金　
　収　入　の　部
科　　　　　　　　　　　　　目	予　　　算　　　額	精算額	内　　　　　　　訳	備　　　　考	
	当初	更正後の額		収入済額	収入未済額		
	円	円	円	円	円		
							
　支　出　の　部
科　　　　　　　　　　　　　目	予　　　算　　　額	精算額	内　　　　　　　訳	不用額	備考	
	当初	更正後の額		支出済額	支出未済額			
	円	円	円	円	円	円		
								
上記のとおり精算したことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
事業者氏名　　　　　　　　　　　　　

注　１　この様式には、当該補助事業等に要した経費のみを記載すること。
２　「予算額」欄中「更正後の額」欄には、補助事業者等の議決機関等における最終の更正後の額（予算の流用による更正後の額を含む。）を記載すること。
３　「収入未済額」及び「支出未済額」欄には、債権又は債務が確定している額を記載し、かつ、債務者又は債権者の住所氏名を「備考」欄に記載すること。
４　「不用額」欄には、「更正後の額」（更正していない場合は、「当初」）欄に記載した額から「精算額」欄に記載した額を控除した額を記載すること。