様式第13号（第15条関係）
年　　月　　日　 
　帯広市長　　　　　様

事業者等　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　帯広市宿泊税システム整備費補助事業実績報告書
　　年　　月　　日付け帯　　指令第　　号をもって補助金の交付の決定を受けた標記事業は、　　年　　月　　日完了したので、帯広市宿泊税システム整備費補助金交付要綱第15条の規定により、関係書類を添えて報告します。

口座振替払の振込先銀行等の名称及び口座番号

	振込先銀行等の名称	支店名	口　座　番　号	口　座　名　義	
			普通
当座
その他（　　　）	フリガナ	

注　１　「　　年　　月　　日付け帯　　指令第　　号」については、当初の交付決定の年月日、番号を記載すること。
　２　「口座振替払の振込先銀行等の名称及び口座番号」欄については、「口座振替払を希望する場合に記載すること。