様式第１号（第６条関係）

　年　　月　　日

応募申込書

　帯広市長　　　　　　様

（住　　所）
（団 体 名）
 （代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　
 ※個人の場合は、個人名を記載してください。

帯広市まちなか催事支援事業について、関係書類を添付して申し込みます。また、申し込みにあたり、留意事項について確認しました。

〈基本情報〉
事業名		
実施場所		
イベント等の
実施期間	
	
応募者の経歴	

	
過去のイベント等の実績・経験	

	

〈留意事項〉
確認欄	留意事項	
☐	市からの他の補助金、助成金等の収入がある事業ではありません	
☐	過去に本制度において同じ内容の事業を申請していません	

　申請者は、帯広市暴力団排除条例第2条第1号に規定する暴力団、同条第2号に規定する暴力団員又は同条第3号に規定する暴力団関係事業者ではないことを誓約します。

　申請者がこれらの者に該当することが判明した場合には、補助金等の交付の決定の全部又は一部が取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。また、上記の誓約内容を確認するため、帯広市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。