別記第4号様式（第７条関係）
開発行為事前協議書
年　　月　　日
　　　帯広市長　　　　　様
届出者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
帯広市自然環境保全条例第16条の規定により、下記の開発行為について協議します。
行為の種類		
行為の目的		
行為地の地名、地番及び地目		
行為地及びその付近の状況		
施　行　計　画　の　概　要	施行面積		
	施行の方法		
	行為の規模及び構造		
	工事施行予定者の住所及び氏名		
	施行後の土地の状況		
	施行後の土地の管理		
	関連工事の概要		
	関連工事の規模		
予定年月日	着手	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
同意を要する住民数		同意取得済住民数		
　備考　添付図面等
(１)　行為地の位置を明らかにした縮尺２万５千分の１以上の地形図
(２)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺５千分の１以上の概況図及び天然色写真
(３)　行為の規模、構造及び施行方法を明らかにした縮尺千分の１以上の平面図、立体図、断面図、構造図及び意匠配色図
(４)　行為終了後における行為地及びその付近の地形及び植生の復元計画を明らかにした縮尺千分の１以上の図面
(５)　その他市長が指定する書類