（書式例２）　
広告掲載に係る税情報確認承諾書

私は、広告掲載申込にあたり市税の滞納がないことを確認するため、担当課が税情報に
ついて取得・確認することを承諾します。
　　　　　　　　　住所（所在地） ：
　　　　　　　　　　　（事業所名）：
                  氏名（代表者名）：　　　　　　　　　　              　　㊞
	
※税情報の取得を承諾される場合は、承諾書に記載、押印してください。

事務連絡
　　　　　　　　　　　　　　　 　 令和7年　月　日
　収納課長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　生涯学習文化課長

　　　市税の納税状況について（照会）

　個人（法人）名：

　上記の個人（法人）に係る帯広市税条例第３条に規定する市税の滞納の有無について、上記の承諾書に基づき照会します。 

	
事務連絡
令和7年　月　日
　生涯学習文化課長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収納課長

　　　市税の納税状況について（回答）

　先に照会のありました上記の個人（法人）に係る帯広市税条例第３条に規定する市税については、

　年　月　日現在、□ 滞納はありません。
　　　　　　　　　　　　□ 納税相談を実施し、分納を認め履行中です。
　　　　　　　　　　　　□ 滞納があります。（収納管理システムによる確認）
　　　　　　　　　　　　□ 課税はありません。

	
（以下は、「滞納があります。」にチェックをつけた場合に使用）
　　　　年　月　日、納税相談を実施し、分納を認め履行中です。

　　　　年　月　日、滞納がないことを確認しました。