様式第２号（第４条関係）
汚　水　排　出　届　出　書
年　　月　　日
様
届出人　住所　
氏名　　　　　　　　　　
帯広市普通河川管理条例第９条の規定により、次のとおり届け出ます。
１　河川の名称
２　汚水を排出しようとする場所
３　汚水の排出の方法及び期間
４　排出しようとする汚水の量
５　排出しようとする汚水の水質
６　排出しようとする汚水の処理の方法	
備考
１　届出人が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　「汚水を排出しようとする場所」については、排出口の所在地及び河川の左右岸の別を記載すること。
３　「汚水の排出の方法及び期間」については、ポンプ排出又は自然排出の別、排出口の構造の概要並びに排出の開始及び終了の時期を記載すること。
４　「排出しようとする汚水の量」については、日量及び時間量を記載すること。
５　「排出しようとする汚水の水質」については、生物化学的酸素要求量、水素イオン濃度、浮遊物質量その他の項目ごとに平均値及び最大値を記載すること。
６　「排出しようとする汚水の処理の方法」については、活性汚泥法、標準散水濾床法、沈殿法等の処理の方法及びこれらの方法に応じて設置する沈殿池、エアレーションタンク、中和槽、油脂分離槽等の施設の名称、数量等を記載すること。