河　川　工　事　等　承　認　申　請　書
年　　月　　日
　様
申請者　住所　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
帯広市普通河川管理条例第５条の規定により河川工事等の承認を申請します。	
備考
１　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。