様式第２号（第５条関係）

個人情報等の取り扱いに関する同意書

私（申請者）は、帯広市無料低額診療事業調剤処方費用助成事業実施要綱の規定に基づく事業への申請に当たって、私の個人情報の収集・利用・提供・照会・調査に関し、次の事項について同意します。

１　無料低額診療事業実施医療機関が私に代わって帯広市に審査上の必要書類を提出すること。
２　帯広市が私の世帯の戸籍情報を調査すること。
３　帯広市が私の世帯の収入状況を調査すること。
４　帯広市が保険者に私の情報を提供するとともに、加入している健康保険に係る一切の情報について報告を求めること。また、保険者への照会に当たり、必要な書類があるときには、その必要書類の提供に関する権限を帯広市に委任すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　 月　 日　　

　帯広市長　米沢　則寿　様
　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 　　　   所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                  
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ふ り が な） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 　　    名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 

生 年 月 日        年      月     　日