様式第５号（第17条関係）

令和　　年　　月　　日
帯広市長　上野　庸介　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の２第３項の規定に基づき一般廃棄物処理業の全部・一部の廃止について、次のとおり届け出ます。
許可年月日		
許可番号		
全部・一部の廃止した		
廃止した事業の範囲		
添付書類
全部の廃止の場合にあっては、許可証