様式第６号（第６条関係）
帯広市ポロシリ自然公園特別設備設置等許可申請書
年　　月　　日
帯広市長　　　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（団体名　　　　　　　　）　　　　 
　　年　　月　　日付でポロシリ自然公園使用許可申請をしておりますが、次により特別設備を設置（特殊物件を搬入）したいので申請します。
記
	
行事名称		
設備（物件）の概要		
設備（物件）を必要とする理由