様式第３号（第３条関係）
帯広市ポロシリ自然公園使用料減免申請書
年　　月　　日
帯広市長　　　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（団体名　　　　　　　　）　　　　 
次の理由によりポロシリ自然公園使用料の減免を受けたいので申請します。
記
１　使用期間　　　　　年　　月　　日（　　時）から　　月　　日（　　時）まで
２　使用人員　　　　　　　名
３　使用施設名　　□オートサイト　Ａ　　　　サイト（ＮＯ　　～　　）
Ｂ　　　　サイト（ＮＯ　　～　　）
□フリーサイト　　　　　　　　張
□自然観察体験施設・研修室
□自然加工体験施設・研修室
４　減免の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５　帯広市との共催
　　　関係課証明印　　　　　　　　印	
	＊減免前の使用料
円	＊減免額
円	＊減免後の使用料
円