様式第１号（第２条関係）

申請番号第　　　号
帯広市ポロシリ自然公園使用許可申請書
年　　月　　日
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
（団体名　　　　　　　　）　　　　
帯広市長　　　　　　　　様
次のとおり使用したいので申請します。
記
１　使用期間　　　　　年　　月　　日（　　時）から　　月　　日（　　時）まで
２　使用人員　　　　　　　名
３　使用施設名　　□オートサイト　Ａ　　　　サイト（ＮＯ　　～　　）
Ｂ　　　　サイト（ＮＯ　　～　　）
□フリーサイト　　　　　　　　張
□自然観察体験施設・研修室
□自然加工体験施設・研修室
４　使用料　　　　　　　　 円

　　　
　　　
５　使用条件　　　１）使用に当たっては係員の指示に従います。
　　　　　　　　　２）火気の使用については十分留意します。
　　　　　　　　　３）退去するときは清掃をし、ゴミは必ず持ち帰ります。
６　備考