様式第５号（第５条関係）
ふれあい広場使用料（占用料）減免申請書
１　使用（占用）のふれあい広場施設
２　許可年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
３　許可番号　　　　　　　　　　　　　第　　　号
４　減額（免除）の額　　　　　　　　　　　　　円
５　減額（免除）の理由
　上記のとおりふれあい広場の使用料（占用料）を減額（免除）願います。
　　　　　　年　　月　　日
　帯広市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名