様式第４号（第４条関係）

１　ふれあい広場名及び理由
２　許可年月日又は受命年月日　　許可（受命）　　　年　　月　　日
３　届出事項
４　その他の理由
　上記のとおり届けます。
　　　　　　年　　月　　日
　帯広市長　　　　　様
届出者　住　所
氏　名