様式第２号（第２条関係）

年　　月　　日
　　　帯広市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
　　次のとおり占用したいので許可願います。
１　	
２　占用場所（面積）	
３　占用工作物又は施設の種類及び数量	
４　占用物件の管理方法	
５　占用物件設置工事の期間及び実施方法	
６　	
７