様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日
帯広市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
次のとおり使用致したいので許可願います。
１　行為の目的
２　行為の場所又はふれあい広場施設
３　行為の内容
４　行為の期間
５　入場料の類徴収の有無
６　そ　の　他	
略図
註　行為の場所の見取図は、詳細に記入のこと。