様式第７号（第10条関係）
受付番号	第　　　　　号	
年　　月　　日
帯広市北愛国交流広場使用料等還付申請書
帯広市長　様
次の理由により既納の帯広市北愛国交流広場使用料等の還付を受けたいので申請します。	
申請者	住所		
	団体名		
	代表者名		電話番号		
	責任者名
（勤務先）		電話番号	自　宅　　　　－	
				勤務先　　　　－	
使用目的	（催事名等）	
許可番号
及び年月日	許可　第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日	
還付理由		
還付の可・否	可理由	条例施行規則　第　　条　第　　項　第　　号　適用　　割	
	否理由