様式第６号（第８条関係）
受付番号	第　　　　　号	
年　　月　　日
帯広市北愛国交流広場使用料減免申請書
帯広市長　様
次の理由により、帯広市北愛国交流広場使用料の（減額・免除）を受けたいので申請します。	
申請者	住所		
	団体名		
	代表者名		電話番号		
	責任者名
（勤務先）		電話番号	自　宅　　　　－	
				勤務先　　　　－	
使用年月日		
使用場所（区分）		
使用内容	（催事名等）	
	（催事内容等）	
減額（免除）
の理由		
帯広市と共催関係課証明印	印	※減免割合	１　免除
２　（　　）割	
備考