様式第４号（第５条関係）
受付番号	第　　　　　号	
年　　月　　日
帯広市北愛国交流広場使用許可取消・変更申請書
帯広市長　様
年　　月　　日許可済の帯広市北愛国交流広場の　　について次のとおり申請します。	
申請者	住所		
	団体名		
	代表者名		電話番号		
	責任者名
（勤務先）		電話番号	自　宅　　　　－	
				勤務先　　　　－	
使用目的	（催事名等）	
使用期日	時間	区分	基本料	割増減免	割	調整額		
前回申請内訳	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	前回申請分使用料①	円	
変更後内訳	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	／	～	／	：　～　：		円			円	円	
	変更後使用料②	円	
変更・取消による差引不足額
（①－②）　③	円	還付額（③が＋）	円	
		不足額（③が－）	円	
変更許可書発行	月　　日付第　　　号		月日	番号	金額	
使用料等還付申請書受付	月　　日付第　　　号	調定	／		円	
	納入	／		円	
担当者		備考