様式第１号（第２条関係）
受付番号	第　　　　　号	
年　　月　　日
帯広市北愛国交流広場使用許可申請書
帯広市長　様
次のとおり帯広市北愛国交流広場を使用したいので申請します。	
申請者	住所		
	団体名		
	代表者名		電話番号		
	責任者名
（勤務先）		電話番号	自宅　　　　－	
				勤務先　　　　－	
使用目的	（催事名等）	
入場関係	参集予定者　　　　　人
入場料の有無　　１　無　料　　２　有　料（最高入場料　　　　　円）	
使用内訳	使用料	
使用期日	時間	区分	基本料	割増減免	割	調整額		
／	～	／	：　～　：	展示場	円			円	円	
／	～	／	：　～　：	交流場	円			円	円	
／	～	／	：　～　：	多目的広場(Ａ)	円			円	円	
／	～	／	：　～　：	多目的広場(Ｂ)	円			円	円	
／	～	／	：　～　：	多目的広場(Ｃ)	円			円	円	
／	～	／	：　～　：	多目的広場(Ｄ)	円			円	円	
／	～	／	：　～　：	多目的広場(Ｅ)	円			円	円	
	使用区分小計①	円	
／	～	／	：　～　：	展示場照明	160円/１時間	×	時間	円	
／	～	／	：　～　：	交流場照明	60円/１時間	×	時間	円	
／	～	／	：　～　：	展示場コンセント	10円/１時間	×	時間	円	
／	～	／	：　～　：	広場コンセント盤	80円/１時間	×	時間	円	
	電気料小計②	円	
合計	①＋②	円	
使用許可書発行	　　月　　日付第　　号		月　日	番　号	金　額	
使用料等減免申請書受付	　　月　　日付第　　号	調定	／		円	
使用許可変更申請書受付	　　月　　日付第　　号	納入	／		円	
担当者		備考		
　申請者は、帯広市暴力団排除条例第2条第2号に規定する暴力団員又は同条第3号に規定する暴力団関係事業者ではないことを誓約します。
　帯広市暴力団排除条例に基づき、本施設の利用が暴力団の利益となる活動に該当すると認められるときは、使用を許可されず、又は許可を取り消されても異議のないことを誓約します。