様式第６号（第６条関係）
受付番号	第　　号	
年　　月　　日　
帯広市駅北多目的広場使用料減免申請書
帯広市長　　　　　　　　　　様
　　

帯広市駅北多目的広場使用料の（免除・減額）を受けたいので、次のとおり申請します。	
申請者	住　　所		
	団 体 名		
	代表者名		電話番号		
	連 絡 先
（責任者名）		電話番号	自　宅：	
				勤務先：	
使用期間	　　　 年　　月　　日（　）　午（前・後）　　時　　から
年　　月　　日（　）　午（前・後）　　時　　まで	
使用目的	（催事名等）	
使用内容		
免除・減額理由		
帯広市と共催の場合
関係課証明印	
（課　名）

（課長名）　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
備考