様式第１号（第２条関係）
受付番号	第　　　　号	
年　　月　　日　
帯広市駅北多目的広場使用許可申請書
帯広市長　　様
　次のとおり帯広市駅北多目的広場を使用したいので申請します。	
申請者	住　　所		
	団 体 名		
	代表者名		電話番号		
	連 絡 先
（責任者名）		電話番号	自　宅：	
				勤務先：	
使用目的	（催事名等）	
使用内容		
使用期間	年　　月　　日（　）　午（前・後）　　時　　から
年　　月　　日（　）　午（前・後）　　時　　まで	
搬入（設置）物件等の有無	有・無（いずれかに〇印を）　　　	
入場料の有無	有・無（いずれかに〇印を）　※有の場合　最高入場料（　　　　　円）	
参集予定者	人	
使用料	広場使用区分	使用期日・時間
	基本料	割増･減免区分	割合･時間等	小　　計	
	通常使用	／　： ～ ／　：		増･減･免	割	円	
	時間外使用	／　： ～ ／　：			時間	円	
	夜間使用	／　： ～ ／　：			日	円	
	電　気　料
注:（　）は 使用区分毎 の使用回数	区　　分	午前	午後	夜間	小　　計	
		１コンセント使用	120円（　）	120円（　）	100円（　）	円	
		２コンセント使用	240円（　）	240円（　）	200円（　）	円	
		３コンセント使用	360円（　）	360円（　）	300円（　）	円	
		４コンセント使用	480円（　）	480円（　）	400円（　）	円	
		５コンセント使用	600円（　）	600円（　）	500円（　）	円	
	上下水道使用料
注：（　）は使用区分毎の使用回数	200円（　）	200円（　）	160円（　）	円	
合計	円	
使用許可書発行	年　月　日付第　号		月日	番号	金額	
使用料減免申請書受付	年　月　日付第　号	調定	／			
使用料変更申請書受付	年　月　日付第　号	納入	／			
担当者		備考		
申請者は、帯広市暴力団排除条例第2条第2号に規定する暴力団員又は同条第3号に規定する暴力団関係事業者ではないことを誓約します。
　帯広市暴力団排除条例に基づき、本施設の利用が暴力団の利益となる活動に該当すると認められるときは、使用を許可されず、又は許可を取り消されても異議のないことを誓約します。