別記様式(第3条関係)

帯広市に対する成年後見制度審判請求に係る申出・依頼書

年　　月　　日
1．申出者	(ふりがな)
氏名	　(　　　　　　　)	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
	住所	〒	TEL	(　　　　)　　―	
	職業等
(所属)	　	
	本人との関係	　	
2．本人	(ふりがな)
氏名	　(　　　　　　　)	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
	住所	〒	TEL	(　　　　)　　―	
	本籍	　	
3．申出の内容	　	
4．親族等の状況	状況	※　存在する場合、以下に記載。(家族・親・兄弟姉妹等、同・別居拘らず分かる範囲で)	
	氏名	年齢	続柄	住所	TEL	摘要	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

【生活歴・心身の状況等調書】
1．生活歴及び心身の状態	【生活経歴】	
	【生活の状況】
・日常生活動作──(食事、入浴、排泄、更衣等)

・経済活動────(買い物、金銭管理通帳管理等)

・社会性等────(近所付合い、交友関係等)	
	【身体の状態】

【精神の状態】

①意識／意思の疎通

②記憶力

③計算力

④理解・判断力

	
	⑤現在の性格

⑥その他(感情状態、幻覚、妄想、異常行動、失語、その他特記事項)	
2．資産等の保有状況	不動産(

預貯金等(	
3．請求申し立ての内容	・本人について(後見・保佐・補助)を開始する審判申立て請求。

※保佐・補助の場合は以下に保佐人・補助人に付与する同意権、代理権の行為の内容を記載する

《保佐人》
(1)　同意権

(2)　代理権付与

《補助人》
(1)　同意権

(2)　代理権付与	
	　	民法第13条第1項の所定の行為
　①元本を領収し、又は利用すること。
　②借財又は保証をすること。
　③不動産その他重要な財産に関する権利の得喪を目的とする行為をすること。
　④訴訟行為をすること。
　⑤贈与、和解又は仲裁合意をすること。
　⑥相続の承認若しくは放棄又は遺産の分割をすること。
　⑦贈与の申込みを拒絶し、遺贈を放棄し、負担付贈与の申込みを承諾し、又は負担付遺贈を承認すること。
　⑧新築、改築、増築又は大修繕をすること。
　⑨民法第602条に定める期間を超える賃貸借をすること。
　⑩前各号に掲げる行為を制限行為能力者の法定代理人としてすること。	　	
	　	
4．備考