様式第3号(第7条関係)

市受付印				
		整理番号			

年　　月　　日　　
　帯広市長　　　　　　　　　　様
申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
企業名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印
※企業名と事業所名が同じ場合は、下欄の記載は省略できます。
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

帯広市子育て応援事業所促進奨励金交付申請書

　帯広市子育て応援事業所促進奨励金交付要綱第7条第1項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

　　　1.年度　　　　　 年度
　　　2.奨励金の名称　　帯広市子育て応援事業所促進奨励金
　　　3.交付申請額　　　　　　　　　　 円
　　　4.対象者数　　　　　　　　　　 人
　　　5.添付書類　　①育児休業取得結果報告書
　　　　　　　　　　　　　②その他
　　　6.振込先	
	金融機関名		支店名			
	種類	普通 ・ 当座	口座番号			
	口座名義	フリガナ		
				
　　　　　　　　　　　　※口座名義は申請者企業名・代表者名と同一のものに限ります。	
	申請書は、帯広市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団関係事業者ではないことを誓約します。申請書が上記の者に該当することが判明した場合には、奨励金の交付の決定の全部又は一部が取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。また、上記の誓約内容を確認するため、帯広市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。