別記第８号様式

年　　月　　日　　
　　　帯広市長　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　
　　ばい煙等発生施設に係る届出者の地位を承継したので、北海道公害防止条例第31条第３項（第46条）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日		
ばい煙等発生施設の種類		※施設番号		
ばい煙等発生施設の設置場所		※備　　　考		
承継の年月日	年　　月　　日			
被承継者	氏名又は名称				
	住所				
承継の原因				
　備考　１　※印の欄には、記載しないこと。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。