別記第１号様式
ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書
年　　月　　日　　
　　　帯広市長　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　
　　北海道公害防止条例第25条（第26条、第27条）の規定により、ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※　		
工場又は事業場の所在地		※　		
資本金額又は出資金額		※　		
就業者数	人	※　		
業種		ばい煙発生施設の種類		
敷地面積（建築面積）	㎡　　（　㎡）	ばい煙発生施設の構造及び使用の方法	別紙１のとおり	
用途地域	工専、工業、準工業、商業、その他（　　）			
		ばい煙の処理の方法	別紙２のとおり	
主要製品名		公害防止管理者	有　無	
操業期間		※　備　　　　考		
作業時間				
公害防止担当部課（責任者氏名）				
　備考　１　ばい煙発生施設の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第１に掲げる該当の番号及び名称を記載すること。
２　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
３　※印の欄には、記載しないこと。
４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙１
ばい煙発生施設の構造及び使用の方法
工場又は事業場における施設番号			
名称及び型式			
設置年月日			
着手予定年月日			
使用開始予定年月日			
規模	伝　熱　面　積　（㎡）			
	原材料の処理能力
（㎏/h）			
	電流容量（ＫＡ）又はポンプの動力（ＫＷ）			
	燃料の燃焼量
（ι/h又は㎏/h）			
使用
状況	１日の使用時間及び使用回数等	　時～　時　時間／回
回／日　　日／月	　時～　時　時間／回
回／日　　日／月	
	季節変動の有無			
原材料	種類			
	使用割合			
	１日の使用量
（ｔ／日）			
燃料	種類			
	燃料中の成分割合
（％）	灰分	硫黄分	灰分	硫黄分	
	発熱量（Kcal/㎏）			
	１日の使用量
（ι/日又は㎏/日）			
	混焼割合			
参考事項			
　備考　１　燃焼中の成分割合（％）の欄の記載に当たっては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。
２　発熱量（Kcal／㎏）の欄の記載に当たっては、高位（総）発熱量又は低位発熱量の別を明らかにすること。

別紙２

ばい煙処理施設の工場又は事業場における施設番号			
処理に係るばい煙発生施設の工場又は事業場における施設番号			
ばい煙処理施設の種類・名称・型式			
設置年月日			
着手予定年月日			
使用開始予定年月日			
処理の方法	処理能力	排気型式	自然・押し込み・誘引	自然・押し込み・誘引	
		風量	Ｎｍ３／分　ｍｍAq
使用水量　ι／分	Ｎｍ３／分　ｍｍAq
使用水量　ι／分	
	ばい煙の種類					
	ばい煙の濃度	処理前（ppm又は㎎／ｍ3）					
		処理後（ppm又は㎏／ｍ3）					
		捕集効率（%）					
煙突又はフードの大きさ	地上からの高さ
（ｍ）			
	（ｍ）			
排出ガス量	（Ｎｍ３/h）			
	（Ｎｍ３/h）			
排　出　ガ　ス　温　度　（℃）			
排出ガス速度	最　大（ｍ／Ｓ）			
	通　常（ｍ／Ｓ）			
参考事項		
添付書類	１　工場又は事業場及びその付近の見取図
２　ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の設置場所を示す図面
３　ばい煙の発生及びばい煙処理に係る操業の系統の概要を説明する書類	
　備考　１　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
２　ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設については、参考事項の欄に１行程中の排出量の変動の状況を記載すること。