様式第14号

令和　年　月　日
帯広市長　米沢則寿　様
（　　　部　　　室　　　課）
申請者（法人は、法人名、事務所及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次により、行政財産の使用の許可を申請します。
１　財産の表示
名称	所在	地番	種目	数量（㎡）	

２　使用目的等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　使用希望期間　　自　　　　年　　月　　日　　至　　　　年　　月　　日
　（ただし、催物又は工事期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）

４　関係書面等

５　参考事項等

６　添付書面等（誓約書、税情報確認承諾書等）