様式第３号（第６条関係）　
税 情 報 確 認 承 諾 書

私は、先端設備導入計画に係る認定申請等にあたり市税の滞納がないことを確認するため、
担当課が税情報について取得・確認することを承諾します。

　　　　　　所在地  ：
　　　　　　事業所名：
        　　代表者職名・氏名：　　　　　　　　　　              　　㊞
	
※税情報の取得を承諾される場合は、承諾書に記載、押印してください。

事務連絡
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　収納課長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　経済企画課長

　　　市税の納税状況について（照会）

　個人（法人）名：

　上記の個人（法人）に係る帯広市税条例第３条に規定する市税の滞納の有無について、上記の承諾書に基づき照会します。 

	
事務連絡
　年　　月　　日

経済企画課長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収納課長

　　　市税の納税状況について（回答）

　先に照会のありました上記の個人（法人）に係る帯広市税条例第３条に規定する市税については、

　年　月　日現在、□ 滞納はありません。
　　　　　　　　　　　　□ 納税相談を実施し、分納を認め履行中です。
　　　　　　　　　　　　□ 滞納があります。（収納管理システムによる確認）
　　　　　　　　　　　　□ 課税はありません。

	
（以下は、「滞納があります。」にチェックをつけた場合に使用）
　　　　年　　月　　日、納税相談を実施し、分納を認め履行中です。

　　　　年　　月　　日、滞納がないことを確認しました。