誓約書

私は、帯広市先端設備等導入計画に関して、次のいずれにも該当する者ではないことを誓約します。
　上記の誓約に反することが明らかになった場合は、認定を取り消されても異存ありません。また、上記の誓約内容を確認するため、帯広市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。

１　帯広市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団
２　同条例第２条第２号に規定する暴力団員
３　同条例第２条第３号に規定する暴力団関係事業者

　　　帯広市長　様
年　　月　　日　　 

　　　　　　　　　　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代 表 者
職・氏名　     　　    　　　         　㊞