様式第４号（第12条第1項関係）

認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築工事が完了した旨の報告書

年　　月　　日
帯広市長　　　　　　　　　様

認定建築主住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　

認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、帯広市低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり報告します。

記
１　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）番号
　　　　　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第54条第２項に基づく申し出）
　　　　　　有　　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の対象とする範囲
　　□建築物全体　　　□住戸の部分のみ　　　□建築物全体及び住戸の両方

６　認定建築主の氏名又は名称

７　建築工事完了年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

８　工事施工者
　　【名　称】
　　【建設業の許可番号】
　　【所在地】
　　【電話番号】

９　認定低炭素建築物新築等計画に基づき、建築物の建築工事が行われたことを確認した建築士等
【資　格】　　（　　　　）建築士（　　　　）登録第　　　　　　　号
【住　所】
【氏　名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【建築士事務所名】（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　　号
【所在地】

10　工事中の軽微な変更の内容

※　受 付 欄	※　決　裁　欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　　　　　　　号		
係員氏名		
(注意)１　※印の欄には、記入しないでください。
２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　「10．工事中の軽微な変更の内容」は別紙とすることができます。
４　建築基準法第７条５項又は同法第７条の２第５項に規定する検査済証の写しを添付してください。
５　建築士法第20条第３項による工事監理報告書（写）及び軽微な変更があった場合にはその変更に係る図面を添付してください。