様式第３号（第11条関係）
認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築を取りやめる旨の届出書
年　　月　　日
帯広市長　　　　　　　　　様

認定建築主住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　

認定低炭素建築物新築等計画に基づく次の建築物の建築を取りやめたいので、帯広市低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第１１条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。

記
１　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）番号
　　　　　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定（変更認定）年月日
　　　　　　年　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第54条第２項に基づく申し出）
　　　　　　有　　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の対象とする範囲
　　□建築物全体　　　□住戸の部分のみ　　　□建築物全体及び住戸の両方

６　認定建築主（計画の認定を受けた者）の氏名又は名称

７　取りやめの理由

※　受 付 欄	※　決　裁　欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　　　　　　　号		
係員氏名		
(注意)１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　申出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。