様式第２号（第10条関係）
取下届
年　　月　　日
帯広市長　　　　　　　　　様

届出者住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　

次の認定の申請を取り下げるので、帯広市低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第１０条の規定に基づき届け出ます。

記
１　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日

２　確認の特例の有無（法第54条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　有　　　無

３　申請に係る建築物の位置

４　申請の対象とする範囲
　　□建築物全体　　　□住戸の部分のみ　　　□建築物全体及び住戸の両方

５　取り下げ理由

※　受 付 欄	※　決　裁　欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　　　　　　　号		
係員氏名		
(注意)１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。