様式第１号（第３条関係）
低炭素建築物新築等計画に係る技術的審査
適　合　証

（依頼者の氏名又は名称）　様

（登録建築物調査機関等名）　　　印　

低炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規定に基づき、都市の低炭素化の促進に関する法律第５４条第１項第１号から第３号までの認定基準のうち、第１号の基準に適合していることを証します。

記
１　建築物の位置

２　建築物の名称

３　市街化区域等　　　　　　　□市街化区域
□区域区分が定められていない都市計画区域のうち用途
地域が定められている土地の区域

４　建築物の用途　　　　　　　□一戸建ての住宅　□非住宅建築物　□共同住宅等
　　　　　　　　□複合建築物

５　建築物の工事種別　　　　　□新築　□増築　□改築　□修繕又は模様替
　　　　　　　　　　　　　　　□空気調和設備等の設置　□空気調和設備等の改修

６　申請の対象とする範囲　　　□建築物全体　□住戸の部分のみ　
□建築物全体及び住戸の両方

７　認定申請先の所管行政庁名　帯広市

８　適合することを確認した認定基準
　　　　　　　　　　　　　　　□法第５４条第１項第１号関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　□外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準
　　　　　　　　　　　　　　　　　□一次エネルギー消費量に関する基準
　　　　　　　　　　　　　　　　　□その他の基準
　　　　　　　　　　　　　　　□法第５４条第１項第２号関係（基本方針）
　　　　　　　　　　　　　　　□法第５４条第１項第３号関係（資金計画）
技術的審査依頼年月日	年　　　月　　　日	
認定申請予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
適合証交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
適合証交付番号		
審査員氏名