様式第１号（第12条関係）
取下げ届
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

次の認定の申請を取り下げるので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１２条の規定に基づき届け出ます。
記
１　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日
２　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　有　　　無
３　申請に係る住宅の位置
　　　
４　取り下げ理由

※  受付欄　　	        ※　決  裁  欄	
     　年    月    日		
 第     　         号		
 係員氏名		
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください

様式第２号（第13条関係）
取りやめ届
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

認定長期優良住宅建築等計画に基づく次の住宅の建築工事若しくは維持保全又は認定長期優良住宅維持管理計画の維持保全を取りやめたいので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第１３条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。
記
１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　　　第　　　　　　　号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　年　　　月　　　日
３　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　　　有　　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　認定に係る住宅の位置
　　　
５　認定計画実施者の氏名

６　取りやめ理由

※  受付欄　　	※　決  裁  欄	
     　年    月    日		
 第     　         号		
 係員氏名		

（注意）１　※印欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください

様式第３号（第14条関係）
工事完了報告書
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了しましたので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第14条第1項の規定により、次のとおり報告します。

記

１　長期優良住宅建築等計画の認定番号
第　　　　　　　　　　　　　　号

２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　年　　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第６条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　　　有　　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る住宅の位置
　　　

５　認定計画実施者
　【氏　　名】
　【住　　所】
　【電話番号】

６　定期点検実施予定者
　【氏名又は名称】
　【住　　所】
　【電話番号】

７　認定長期優良住宅建築等計画に基づき、住宅の建築が完了したことを確認した建築士等
　【資　　格】　　　（　　　　）建築士（　　　　　　）登録第　　　　　　号
　【住　　所】
　【氏　　名】
　【建築士事務所名】（　　　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号
　【所在地】

８　工事中の軽微な変更の内容

※  受付欄　　	※　決  裁  欄	
     　年    月    日		
 第     　         号		
 係員氏名		
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください
３　「８　工事中の軽微な計画変更の内容」は別紙とすることができます。
４　認定計画実施者及び定期点検等実施予定者の住所は住居表示で記載してください。
５　建築士法第２０条第３項による工事監理報告書（写）及び軽微な変更があった場合にはその変更に係る図面を添付してください。

様式第４号（第14条関係）
認定長期優良住宅状況報告書
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第12条の規定により、報告の求めのあった認定長期優良住宅建築等計画等に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全の状況について、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第14条第2項の規定に基づき、次のとおり報告します。
記
１　報告対象の長期優良住宅建築等計画等（住まいの概要等を記入してください。）
　(1)認定年月日・番号：　　    　　
　(2)認定に係る住宅の位置：    　　
　(3)認定計画実施者： 　　     　　
　(4)定期点検等実施者：氏名	    　　
　　　　　　		　住所	    　　
　　			  電話番号    

２　報告内容
２－１　住宅の建築及び維持保全の状況に関する記録等の保存状況

(1)認定申請書	有　・　無	
(2)認定通知書	有　・　無	
(3)認定申請書添付の設計図書	有　・　無	
(4)認定申請書添付の維持保全計画	有　・　無	
(5)実施した維持保全（点検・補修等）の記録
（維持保全を委託した場合、委託契約書と実施報告書等）	有　・　無　・　該当なし	
(6)変更認定申請書・通知書	有　・　無　・　該当なし	
(7)地位の承継承認申請書・承認通知書	有　・　無　・　該当なし	
※住まいに係る書類等の保存状況について、該当するものを「○」で囲ってください。

２－２．住宅の維持保全状況
（住まいの維持保全状況について該当するものを「○」で囲み、(1),(2),(4)で「いいえ」を選んだ場合は理由を記入してください。なお下記の根拠として、維持保全（点検・補修等）の記録を添付してください。）

　(1)維持保全計画において定めた時期に、計画どおり点検等を行っていますか。
①はい
②いいえ　　　：（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③該当なし　※点検予定日に達していない場合

　(2)地震時及び台風時に臨時点検を行っていますか。
①はい
②いいえ　　　：（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③該当なし　※臨時点検が必要な地震等が無かった場合

　(3)今までの定期点検・臨時点検で、補修等が必要な劣化事象はありましたか。
①はい
②いいえ　

　(4)補修等が必要な劣化事象について、補修等を行いましたか。
①はい
②いいえ　　　：（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③該当なし　※補修等が必要な個所が無かった場合

※  受付欄　	※　決  裁  欄　　　	
     　年    月    日		
 第     　         号		
 係員氏名		
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。

様式第５号（第15条関係）
認定しない旨の通知書
帯　　第　　号
年　　月　　日　　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　印

別添の認定申請書及び添付図書に記載の計画は、下記の理由により、長期優良住宅の普及の促進に関する法律第6条第1項の規定による認定をしないこととしたので、これを通知します。
　　なお、この処分について不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に、帯広市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内）に、帯広市（代表者 帯広市長）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできます。
なお、処分又は裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。

記
１　申請年月日
２　申請者の住所
３　申請に係る住宅の位置
４　理由

様式第６号（第16条関係）
承認しない旨の通知書
帯　　第　　号
　　　　　年　　月　　日
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　印

別添の承認申請書の申請は、下記の理由により、長期優良住宅の普及の促進に関する法律第10条の規定による承認をしないこととしたので、これを通知します。
　　なお、この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に帯広市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内）に、帯広市（代表者 帯広市長）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできます。
なお、処分又は裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。

記
１　申請年月日
２　申請者の住所
３　申請に係る住宅の位置
４　理由

様式第７号（第17条関係）
改善命令書
帯　　第　　号
年　　月　　日　　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　印

次の認定長期優良住宅建築等計画等について、長期優良住宅の普及の促進に関する法律第13条第　　項の規定により、改善に必要な措置を命じます。
　　なお、この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、帯広市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内）に、帯広市（代表者 帯広市長）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできます。
なお、処分又は裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。

記
１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
３　認定計画実施者の氏名
４　認定に係る住宅の位置
５　命ずる措置
６　改善の期限

様式第８号（第18条関係）
認定取消通知書
帯　　第　　号
年　　月　　日　　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　印

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第14条第1項第１号の規定に基づき、下記の認定長期優良住宅建築等計画等について、その認定を取り消しましたので、同条第2項の規定に基づき、これを通知します。これにより、認定通知書はその効力を失います。
　　なお、この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、帯広市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内）に、帯広市（代表者 帯広市長）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできます。
なお、処分又は裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分又は裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。

記
１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
３　認定計画実施者の氏名
４　認定に係る住宅の位置
５　理由

様式第９号（第18条関係）
認定取消通知書
帯　　第　　号
年　　月　　日　　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　印

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第14条第1項第２号の規定に基づき、申出のあった下記の認定長期優良住宅建築等計画等について、その認定を取り消しましたので、同条第2項の規定に基づき、通知します。これにより、認定通知書はその効力を失います。

記
１　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
２　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
３　認定計画実施者の氏名
４　認定に係る住宅の位置
５　理由

様式第10号（第18条関係）
認定取消通知書
　帯　　第　　号
年　　月　　日　　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　　印

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第14条第１項第３号の規定に基づき、下記の認定長期優良住宅建築等計画について、その認定を取り消しましたので、同条第２項の規定に基づき、これを通知します。これにより、認定通知書はその効力を失います。
　　なお、この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、帯広市長に対して審査請求をすることができます。
また、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（審査請求をした場合には、その審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に、帯広市（代表者 帯広市長）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできます。

記
１　長期優良住宅建築等計画の認定番号			
２　長期優良住宅建築等計画の認定年月日		
３　認定計画実施者の氏名		
４　認定に係る住宅の位置		
５　理由

	

	

	

様式第11号（第22条関係）
許可内容変更承認申請書
　次の建築物について、許可に係る内容を変更したいので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第22条の規定により申請します。
年　　月　　日　
　　帯広市長　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
設計者資格
住所氏名
建築士事務所名	（　　）建築士（　　）登録　　第　　　号

（　　）建築士事務所（　　）登録　第　　　号
電話番号	
許可番号・年月日		
建築（築造）場所		
用途地域		防火地域		
地域地区等		
区分	許可の内容	変更の内容	
用途			
構造			
敷地面積	㎡　	㎡　	
建築（築造）面積	㎡　	㎡　	
延べ面積	㎡　	㎡　	
制限を受ける用途に
供する部分の床面積	㎡　	㎡　	
その他の機械設備等			
その他の変更事項			
本申請を必要とする理由			
指示事項		
備考		道受付	振興局受付	市町村受付	

			
注　工作物については、敷地面積、延べ面積及び制限を受ける用途に供する部分の床面積の各欄は記入を要しない。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）　

様式第12号（第22条関係）
許可内容変更承認通知書
　　帯　　第　　号
年　　月　　日　　
　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　帯広市長　　　　　　　　　印

　下記の長期優良住宅の普及の促進に関する法律第18条第１項に基づく容積率の特例に関する許可の内容の変更について承認したので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第22条第２項の規定により通知します。

記
１　許可番号			
２　許可年月日		
３　認定計画実施者の氏名	
４　許可に係る住宅の位置	
５　変更箇所		
６　理由

	

	

	

	

	
	
様式第13号（第23条関係）
名義変更届
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　
旧建築主　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新建築主　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

認定長期優良住宅建築等計画に基づき許可された次の住宅に係る許可者の名義変更をしたので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第23条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。
記
１　許可年月日番号

２　名義変更年月日

３　認定に係る住宅の位置

４　取りやめ理由

※市町村受付欄	        ※　決  裁  欄	※振興局等受付欄	
     　年    月    日		     　年    月    日	
 第     　         号		 第     　         号	
 係員氏名		 係員氏名	

（注意）１　※欄は記入しないでください。

様式第14号（第25条関係）
取り下げ届
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

次の許可の申請を取り下げるので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第25条の規定に基づき届け出ます。
記
１　申請年月日

２　申請に係る住宅の位置

３　取り下げ理由

		

		
※市町村受付欄	        ※　決  裁  欄	※振興局等受付欄	
     　年    月    日		     　年    月    日	
 第     　         号		 第     　         号	
 係員氏名		 係員氏名	
（注意）１　※欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください

様式第15号（第26条関係）
取りやめ届
　　年　　月　　日　　
帯広市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

認定長期優良住宅建築等計画に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全を取りやめたいので、帯広市長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第26条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。
記
１　許可番号

２　許可年月日

３　許可に係る住宅の位置

４　取りやめ理由

※市町村受付欄	        ※　決  裁  欄	※振興局等受付欄	
     　年    月    日		     　年    月    日	
 第     　         号		 第     　         号	
 係員氏名		 係員氏名	

（注意）１　※欄は記入しないでください。
２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください