様式・記載例−掲載情報

 帯広市ホームページの、申請書・届出などの様式・記載例の掲載情報です。
 「ファイル名・事項」欄の文字をクリックすると、掲載しているページへリンクします。

帯広市施設

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 市民活動交流センター使用許可申請書 団体などが部屋を専有して使用する場合に使用。 1様式(PDF)
2 北愛国交流広場使用許可申請書 使用許可申請書、使用許可取消・変更申請書 2様式(PDF)
3 駅北多目的広場使用許可申請書 使用許可申請書、使用許可取消・変更申請書 2様式(Word)
4 帯広市児童会館使用許可申請書 使用許可申請書、使用料減免申請書、使用料後納申請書 3様式(PDF)
5 防火・防災管理講習申込書  防火・防災管理講習申込書 2様式
(Word・PDF)

緊急ダイヤル・相談

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 119番ファクス送信用紙 電話機近くに常備します。簡単に書け、火事や救急の連絡を正確にできます。 1様式(PDF)

消防・救急・防災・交通安全

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 消防申請・届出様式 帯広市消防本部に提出する届出書等の一部を提供しています。
火災予防関係
危険物関係
防火管理関係
防災管理関係
1様式
(PDF・Excel)
ほか
2 消防設備業届出書様式 住宅用火災警報器販売事業所で、帯広市のチラシやホームページへの掲載希望がある場合に使用します。 1様式
(PDF・Excel)
3 AED貸出申請書 講習会やスポーツ競技・イベント時用 1様式(PDF)
4 交通安全教室申請書 開催申込する際に提出する様式 1様式(PDF)
5 防火管理講習申込書 帯広市内の事業所において、防火管理者に選任される予定のある人対象の新規講習会(2日間)と、帯広市内の特定防火対象物のうち、収容人員が300人以上のもので、防火管理者に選任されている人対象の再講習(半日講習)の申し込み 1様式(PDF・Excel))
1説明書(PDF)
1記載例(PDF)
6 防災管理講習申込書 甲種防火管理者の課程を修了し、防災管理者が必要な建物に勤務している人が対象の講習の申し込み 1様式(PDF・Excel)
1説明書(PDF)
1記載例(PDF)
7 患者等搬送事業乗務員資格講習受講申請書 一定の条件を満たす民間の患者等搬送事業者に対し、管轄消防機関が認定する制度の、事業所「乗務員」向け講習会の申し込み 1様式(PDF)
1説明書(PDF)
8 民間の患者等搬送事業者の認定申請 一定の条件を満たす民間の患者等搬送事業者に対し、申請により、管轄消防機関が認定する制度。申請書・名簿・台帳 3様式(PDF)
9 災害時要援護者登録申請書兼登録台帳(個別計画) おびひろ避難支援プランで定める災害時要援護者避難支援制度で、登録台帳を作成するにあたって優先把握対象者・登録希望者が行う申請 1様式(PDF)
1説明書(PDF)
1記載例(PDF)

戸籍・国保

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 婚姻届【記載例】 婚姻届の記入方法(書類は窓口で入手) 1種類(PDF)
2 転籍届 本籍を移す際に提出する様式 1様式(PDF)
3 郵送による転出届 郵送での転出証明書の交付請求 1様式(PDF)
1記載例(PDF)
4 印鑑登録(申請・廃止届など) 印鑑登録の申請・廃止届、印鑑登録証の引替交付申請・亡失届 2様式(PDF)
5 戸籍・住所に関する証明書交付 戸籍謄本(抄本)や住民票、印鑑登録証明書、無職無収入証明などの交付 3様式(PDF)
6 郵送による証明書交付請求 郵送による戸籍謄本や住民票等の交付 3様式(PDF)
7 住民基本台帳カードの交付など 住民基本台帳カードの交付・再交付・廃 止・亡失・返納・一時停止・暗証番号変更など 2様式(PDF)
2記載例(PDF)
8 住民票の広域交付請求 住民基本台帳カードをお持ちの人は、帯広市以外にある住民票の写しを帯広市役所で交付請求することができます。 1様式(PDF)
9 電子証明書の発行・更新 電子証明書の発行・更新申請 2様式(PDF)
2記載例(PDF)
10 電子証明書の一時停止解除・暗証番号初期化 電子証明書が一時停止状態(ロック)になった場合の解除・暗証番号を設定しなおす場合の暗証番号初期化申請。 2様式(PDF)
2記載例(PDF)
11 委任状 国保の保険証を紛失したときに代理の人が届け出る際に提出する様式 1様式(PDF)
12 国民健康保険一部負担金(減額・免除・徴収猶予)申請 特別な事由に該当し生活が困難になったと認められる場合に、一部負担金の減額・免除・徴収猶予の申請を行う様式。 5様式(PDF・Word・Excel)

市税(個人・法人)

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 総務省「住宅ローン控除作成ツール」 平成11〜18年に入居し、所得税の住宅ローン控除を受けている人で、税源移譲による所得税の減少により所得税から控除しきれなかった金額がある人は、住民税の住宅ローン控除の適用を受けることができ、平成22年度からは申請書の提出が不要。ただし、退職所得や山林所得・所得税において平均課税の適用を受けている人は、平成21年度までの方式による方が、控除額が多くなる場合があり、この場合にて提出する申告書 1様式(Excel)
2 市・道民税寄附金税額控除申告書 寄附を行った年の翌年度の住民税の控除を、確定申告で申告する際に提出 1様式
(PDF・Excel)
3 市町村民税・道府県民税住宅借入金等特別税額控除申告書 平成18年末までに入居し、所得税の住宅ローン控除を受けている人で、所得税から控除しきれなかった額がある場合は、平成21年度の住民税(所得割)から控除できます。 3様式(Excel)
4 特別徴収 給与所得者異動届出書・変更依頼書・退職所得の個人別明細書などと記載例 5様式(PDF)
5記載例(PDF)
5 給与支払報告書 住民税の特別徴収者区分票・平成21年度給与支払報告書(総括表) 2様式
(PDF・Excel)
6 税に関する証明(窓口郵便 市税証明書交付(閲覧)申請書など 2様式(PDF)
1記載例(PDF)
7 法人市民税 確定申告書・予定申告書・法人設立届出書・法人異動届出書・更正請求書 5様式(PDF)
8 固定資産税 各種減額申請書・未登記家屋名義変更届・共有物件代表者変更届などと記載例 9様式(PDF)
9記載例(PDF)
1説明書(PDF)
9 固定資産評価審査申出書 固定資産課税台帳に登録された価格に不服がある場合に使用します。 1様式(PDF)

ごみ・リサイクル・環境・公害

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 ごみ懇談会申込用紙 市職員を派遣し、ごみの現状を説明 1様式(PDF)
2 エコエコ紙芝居申込用紙 小学校低学年までの子ども向けの、ごみの分別やリサイクルについて学ぶオリジナルの紙芝居を実演 1様式(PDF)
3 出前環境教室申込様式 地域の会合や学校の授業などに市職員が伺い、環境関連の話をします。 1様式
(PDF・Word)
4 公害関係の各種届け出 帯広市内で「特定施設」を設置する事業者、「特定建設作業」を実施する事業者は、法律・道公害防止条例・市公害防止条例に基づく届け出が必要になります。騒音・振動・悪臭関係の届け出 12様式
(PDF・Word)
5説明書(PDF)
5 生ごみ推肥化容器・電動生ごみ処理機販売登録届 生ごみ推肥化容器・電動生ごみ処理機を販売する際、帯広市の購入助成を受けることができる「販売登録店」の登録 2様式
(PDF・Word)
6 環境交流会参加者・作品申し込み 毎年11月開催の環境交流会の活動報告・提案発表者や掲載作品(川柳・絵画) 1様式
(PDF・Word)
3説明書(PDF)

住宅

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 市営住宅入居申請 住宅に困っている低所得対象、農村地域物件は随時募集、市街地物件は年3回[7・11・3月]募集 2様式(PDF)
1記載例(PDF)
2 特定公共賃貸住宅入居申請 中堅所得者(市営住宅の所得基準を超える人)を対象、随時募集 2様式(PDF)
1記載例(PDF)
3 「長期優良住宅制度」認定申請 「長期優良住宅」制度で、登録住宅性能評価機関が行う技術的審査を受け適合証の交付を受けたのちの、帯広市への計画の認定申請 10様式
(PDF・Word)
4 太陽光発電システム導入促進補助金 住宅対象、設置費用の一部を補助 8様式
(PDF・Word)
7記載例(PDF)
5 太陽光発電システム導入促進貸付金 住宅対象、設置費用の一部を貸付 4様式
(PDF・Excel)
2記載例(PDF)
6 木質ペレットストーブ導入促進補助金 ストーブ導入促進補助金は住宅・事業所対象、燃料費補助金は住宅対象 8様式
(PDF・Word)
7記載例(PDF)
7 CO2冷媒ヒートポンプ給湯器(エコキュート)導入促進補助 住宅対象、設置費用の一部を補助 8様式
(PDF・Word)
7記載例(PDF)
8 潜熱回収型ガス給湯暖房機(エコジョーズ)導入促進補助金 住宅対象、設置費用の一部を補助 8様式
(PDF・Word)
7記載例(PDF)

障害福祉

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 身体障害者手帳 手帳の交付申請書、診断書・意見書 16様式(PDF)
2 療育手帳 手帳の交付申請書、診断書・意見書 4様式(PDF)
3 精神障害者保健福祉手帳 手帳の交付申請書、診断書、同意書 4様式(PDF)
4 自立支援医療(更生医療) 医療給付の申請書、診断書・意見書 6様式(PDF)
5 重度医療(重度心身障害者医療費助成制度) 医療給付の申請書、変更届 5様式(PDF)
6 自立支援医療(精神通院医療) 医療給付の申請書、変更届 5様式(PDF)
7 特別障害者手当 重度の障害が重複している在宅の心身障害者への手当。申請書、診断書 9様式(PDF)
8 障害児福祉手当 重度の障害がある児童への手当。申請書 9様式(PDF)
9 障害福祉サービス 介護の支援を受けられる「介護給付」と訓練等の支援を受けられる「訓練等給付」、利用者の状況に応じて柔軟に実施できる「地域生活支援事業」などの申請 2様式(PDF)
10 補装具・日常生活用具の給付 身体の動作を補うための用具や、生活を用意にするための福祉用具の給付申請 18様式(PDF)
11 手話通訳者・要約筆記通訳者派遣 講演会・会議での聴覚障害者への説明 2様式(PDF)

高齢者福祉

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 食の自立支援事業(配食サービス) 食事の調理が困難であったり、栄養状態の見守りが必要な高齢者へ食事を定期的に宅配するサービス 2様式(PDF)
1記載例(PDF)
2 家族介護用品支給申請書 在宅において重度の要介護高齢者を介護している低所得世帯への給付券交付 1様式(PDF)
1記載例(PDF)
3 家族介護者リフレッシュ事業利用申請書 ねたきりや認知症の高齢者を在宅で介護している家族を対象に、温泉などでの介情報交換・研修会 1様式(PDF)
1記載例(PDF)

介護保険

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 要介護認定申請書(届出ページ)

要介護認定申請書(利用ページ)
他の市区町村で要介護(支援)認定を受けていた人が、帯広市に転入したときに申請 1様式(PDF)
2 被保険者証等再交付申請書 被保険者証などを紛失したり、転居などで再交付を受けるときに申請 1様式(PDF)
3 介護保険料減額申請書 帯広市独自の軽減制度の減額申請 1様式(PDF)
4 利用料軽減等申請書 居宅・地域密着型サービスほか用と特別養護老人ホーム用 2様式(PDF)
5 介護保険負担限度額認定申請書 介護保険施設等利用時の食費・居住費(滞在費)について軽減される「負担限度額認定」の申請 1様式(PDF)
6 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 利用者負担の1カ月の合計額が上限額を超えた場合の、超過分の払戻申請 1様式(PDF)
7 様式集(個人用) 居宅(介護予防)サービス計画作成や住宅改修、福祉用具購入など 17様式(PDF)
8 様式集(事業所用) 認定調査票契約関係、主治医意見書、過誤申立、住宅改修 12様式(PDF)
9 高額医療・高額介護合算制度 同じ世帯の人が医療保険と介護保険の両方を利用して、1年間を通じて自己負担した金額が高額となった場合に申請 1様式(PDF)

出産・子育て

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 児童手当認定請求書 平成24年4月開始の同手当の一部対象者について申請が必要。新規・額改定 2様式(PDF)
2 帯広市特定不妊治療費助成申請書・請求書 不妊治療のうち、体外受精・顕微授精の治療費の一部助成 2様式(PDF)
3 予防接種実施依頼申請書 帰省・里帰り出産などで、他市町村で予防接種を受けさせる場合に事前に申請 1様式(PDF)
1記載例(PDF)
4 家庭教育学級申込書 子どもを持つ保護者を対象に、家庭教育の力を身につけます。 1様式(PDF)
5 子育て応援事業所 「従業員や市民向けの育児応援」の取り組み実施を宣言し、市へ登録します。
申込書・登録変更・実績報告書など
2様式(PDF・Excel)
1様式(PDF)
1説明書(PDF)
6 「子育て応援事業所促進奨励金」育児休業取得計画書 事業所へ育児休業取得者1人につき15万円を支給します。申請時の様式 1様式(PDF)

学校教育

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 就学援助受給申請書 経済的理由で小中学校に通うお子さんの就学が困難な人への給食費などの援助。当初申込は毎年4月上旬〜中旬、途中申請は随時受付 1様式(PDF)
記載例付き
2 奨学資金申請書 経済的理由で就学が困難な高校〜大学の学生への無利子での学費を貸し付け。毎年4月に受付 2様式(PDF)
3 私立高等学校生徒授業料補助申請書 私立高校生がいる家庭への授業料の一部補助。毎年5月に受付 1様式(PDF)
1記載例(PDF)

産業・ビジネス・公売・農地

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 帯広市中小企業振興融資制度 同融資規則・帯広市中小企業振興融資保証料補給要綱・帯広市新規開業支援資金利子補給要綱などに基づく様式や、融資あっせん申込書添付書類、特定中小企業認定関係の様式を、個別、または1ファイルで掲載。様式目次や書類一覧表など説明文書あり 63様式
(PDF・Word・Excel)
1説明書(PDF)
2 特定中小企業認定(中小企業信用保険法) 中小企業保険法第2条第4項で定める「特定中小企業者」の認定申請 32様式
(PDF・Excel)
3 商工業人材育成事業補助希望調書 中小企業などを対象に、研修機関や先進地視察などへの派遣事業の補助申請 1様式
(PDF・Word)
1説明書(PDF)
4 ものづくり総合支援補助金 中小企業を対象に、新製品・新技術の開発や販路開拓、新事業展開の事業費の一部を補助、4月に募集 20様式(Word)
2説明書(PDF)
15記載例(PDF)
5 「営業届出済証明書廃業」・「休業届出済証明願」 車両登録、社会保険の申請、指名願などの確認資料として利用できる証明書の交付申請 2様式
(PDF・Excel)
2記載例(PDF)
6 登記簿地目「畑」「田」から他の地目に変更する際の現況証明願 法務局へ提出する書類に「現況証明書」が必要となります。農業委員会では、土地所有者より「現況証明願」受理後、農業委員が現地調査を行い、農地以外の場合は証明書を発行します。 1様式(PDF)
1記載例(PDF)
7 公募型プロポーザル「地域デザイン活用地場産加工品販路開拓業務」 地場産品について、総合的なプロデュースを含めたデザインをもって十勝のブランドイメージを高め、インターネットを活用することにより、新たな市場開拓や販路拡大を図る事業。平成21年6月に募集 7様式
(PDF・Word)
1説明書(PDF)
8 インターネット公売(市税滞納分) yahooオークションの帯広市滞納分への入札参加・落札・代金納付など 8様式(PDF)
9 農地法の申請・届出・通知 「農地相続」届出、「農地所有権移転・賃貸借」許可申請、「農地転用」許可申請、「農地賃貸借解除」通知 9様式(PDF・Word・Excel)
10 特殊建築物などの定期報告制度 建築基準法に基づく特殊建築物などの調査報告、建築設備・昇降機などの検査報告 19様式(Word・Excel)
11 森林の土地の所有者届出書 森林の土地を取得した場合に、所有者となった日から90日以内に提出 様式(PDF・Word)

入札・契約

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 競争入札参加資格申請 競争入札参加資格審査申請、項目の追加申請、随時受付 6様式(PDF)
5説明書(PDF)
2 競争入札参加資格変更届 登録内容に変更が生じた場合に提出。合併や営業譲渡の場合は別様式 2様式(PDF)
3 小規模修繕契約希望者登録申請書 建設業の許可を受けていないなどの理由により、競争入札参加資格審査を申請することができない事業所を対象に、小規模修繕の受注を希望する事業所の登録 1様式(PDF)
4 小規模修繕契約希望者登録変更届 登録内容に変更が生じた場合に提出 1様式(PDF)
5 郵便入札 入札用封筒、郵便入札開札立会申込書、郵便入札開札立会確認書 3様式
(PDF・Word)
5説明書(PDF)
6 入札関係の様式・説明 入札関係の様式と、記入例・提出書類一覧・心得などの説明文書を、まとめて掲載 65様式
(PDF・Word)
7説明書(PDF)
4記載例(PDF)
7 市有車両売払−入札参加申込書 年1回7月前後に行う、市有車両の一般競争入札の参加申し込み 1様式(PDF)
10 普通財産借受申請書 市有地の一時貸付の申込書 2様式
(PDF・Word)
2記入例
(PDF)

市議会

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 陳情書・請願書 市政に関する意見や要望等を市議会に直接提出する「陳情」「請願」制度の提出様式(表紙含む) 4様式
(PDF・Word)

行財政改革・情報公開

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 民間提案による公共サービス改善制度−モデル事業 平成21年9月募集の公共施設活用の事業提案様式など 1様式
(PDF・Word)
4説明書(PDF)
2 公文書開示請求書 帯広市が作成・取得した公文書の公開請求する場合に提出 1様式(PDF)

都市計画

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 帯広市開発行為等に伴う道路整備助成工事制度 都市計画法第29条による開発行為、または土地区画整理法第3条による土地区画整理事業の施行に伴う民間開発者による道路施設整備の一部を支援、施行期間は平成21〜25年度 4様式
(PDF・Word)
2 駐車場附置義務条例に係る駐車施設設置届出 市内5カ所の対象地区に対象施設が建物を新築・増築する場合に、自動車駐車施設の設置を義務付けており、その設置届出 5様式
(Word・Excel)

道路・河川

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 道路占用許可(道路法第32条)に関わる申請書等 道路占用許可申請書、道路占用届出書、道路占用廃止届、道路占用変更届、道路占用料減免申請書、誓約事項 6様式
(Word・Excel)
2 道路工事施行承認(道路法第24条)に関わる申請書等 道路工事施行承認申請書、誓約事項 2様式(Word)
3 道路掘削許可に関わる申請書等 道路掘削願、誓約事項 2様式(Word)
4 河川許可に関わる申請書等 河川許可申請書、河川工事等承認申請書、河川占用変更届、権利譲渡承認申請書、地位承継届、誓約事項 6様式(Word)

市民活動・まちづくり応援・寄附金

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 森づくり活動承認申請書 市民団体が「帯広の森」で森づくり活動を行う際の申請 1様式(PDF)
3説明書(PDF)
2 花壇コンクール参加申込書 毎年5月下旬〜8月に開催する「帯広を緑と花でつつむ花壇コンクール」の申し込み(4月に受付) 1様式(PDF)
1説明書(PDF)
3 市民提案型協働のまちづくり支援事業申込書 まちづくりのアイデアを募集し、選考の上で活動に必要な経費を助成する事業で、毎年7〜8月に募集 1様式(PDF)
1説明書(PDF)
4 おびひろ応援寄附金申込書 帯広市に寄附くださる際の申し込み 1様式(PDF)
1説明書(PDF)
5 まちコミ情報提供メモ 町内会活動の様子などの、まちコミ情報
提供様式
1様式
(PDF・Word)

広報広聴

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 広報おびひろ「みんなの広場・ふれあいネットワーク」掲載申込 毎月1回発行の「広報おびひろ」のコーナーに、市民サークル・団体が実施する催し・講座のお知らせなどを掲載できます。費用は無料です。 1様式
(PDF・Word)
2 「市長への手紙」用紙 市政に対する意見・提言をお寄せていただくもので、市長・担当部署が読み、市政運営の参考にします。本書を利用する場合は、郵送料が無料になります 1様式(PDF)
3 「ふれあい市政講座」申込書 グループ・団体などを対象に、帯広市の担当職員が伺い、事業・仕事について説明します。開催希望日の30日前までに提出してください。 1様式(PDF)

選挙

番号
ファイル名・事項
内容
規格等
1 選挙人名簿抄本閲覧申出書 公職選挙法において選挙人名簿抄本の閲覧が制度化され、登録確認・政治活動・調査研究などの場合に閲覧可能 3様式(PDF)

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