介護-申請書等の様式集

　次の点に注意してご利用ください
・本様式を使用して他市への申請などは行わないでください。
・ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

個人用様式｜事業者用様式

個人用様式

要介護認定

介護保険要介護認定申請書（134KB）
要介護認定の申請代行について（226KB）

居宅（介護予防）サービス計画作成

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（21KB）
　　（居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）用）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（22KB）
　　（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者用）

高額介護（介護予防）サービス費

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（94KB）

高額医療合算介護（介護予防）サービス費

高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書(112KB)

利用料軽減等

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書（149KB）
　（※必ず両面印刷してご利用ください）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（特別養護老人ホーム）（172KB）
　（※必ず両面印刷してご利用ください）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認・軽減法人利用者負担軽減対象確認申請書（生活保護受給者用）（101KB）
介護保険負担限度額認定申請書（146KB）

住宅改修

介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書（償還払用）（162KB）
介護保険住宅改修費支給及び事前申請確認書発行申請書（受領委任用）（191KB）
住宅改修が必要な理由書（18KB）
住宅改修承諾書（10KB）

福祉用具購入

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用）（158KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）（196KB）

介護保険料減額

介護保険料減額申請書（191KB）
　　（※必ず両面印刷してご利用ください）

認定資料提供

要介護認定等資料閲覧等申出書（PDF：19KB）
　　（※必ず両面印刷してご利用ください）

送付先変更

送付先変更依頼申出書（80KB）

被保険者証等再交付

介護保険被保険者証等再交付申請書（101KB）

事業者用様式

認定調査票契約関係

（在宅）
調査委託料請求書（在宅）（51KB）
業務結果報告書（在宅）（72KB）
（施設）
調査委託料請求書（施設）（51KB）
業務結果報告書（施設）（75KB）

主治医意見書

主治医意見書作成料・検査料請求（総括）書（7KB）
主治医意見書作成料請求（明細）書（77KB）

過誤申立

介護給付費過誤申立依頼書（90KB）
介護給付費過誤申立内訳書（33KB）
（参考）介護給付費過誤申立事由コードについて（29KB）

福祉用具貸与

軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書（130KB）

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